V popisu jednotlivých podpůrných opatření se katalog věnuje i žákům, jejichž oslabení zrakového vnímání je ještě nižšího stupně než slabozrakost (v tomto případě se nehovoří o zdravotním postižení), ale při vzdělávání vzniká i u nich potřeba pracovat pomocí některého z podpůrných opatření. Porucha zrakového vnímání (oslabení zrakového vnímání) je u nich natolik závažná, že v určitých situacích způsobuje podstatnou potřebu podpory, kromě jiného i z důvodu prevence vzniku trvalého, závažného omezení zrakového vnímání, případně i zrakového postižení. Jedná se např. o skupinu žáků s poruchami binokulárního vidě­ní (BV). Poruchy binokulárního vidění a jejich náprava jsou v odborné literatuře popsány (Keblová, 2000, Urbánková, 1985), ale v běžných školách není tomuto problému věnována dostatečná pozornost. Diagnostika poruch BV je podle současných poznatků potřebná co nejdříve, tzn. max. do 2–3 let věku. Okluzní terapie (zakrývání funkčně lepšího oka) je nejúčinnější v útlém dětství. Pokud dochází k upevňování vizu ještě v době školní (zakrývání oka), je nutné zvážit přínos okluze vzhledem k významnému omezení podmínek pro dobrý start žáka při náročné kognitivní činnosti ve škole. Z tohoto důvodu doporučujeme realizovat čin­nosti s okluzí mimo hlavní výukové hodiny. Pro úpravu podmínek při zahájení povinné školní docházky je možné volit odklad školní docházky o jeden rok, případně dlouhodobější pobyt v ortoptické léčebně, po zahájení vzdělávání v základní škole pak udržovací okluzi odpoledne mimo vyučování.

Považujeme za nutné speciálně popsat problematiku poruch binokulárního vidění, protože se jedná o skupinu poruch, které je možné za určitých podmínek, dodržovaných i pedagogy ve školách, odstranit.

Jednoduché binokulární vidění

Z pohledu oftalmologa, pedagoga a ortoptisty (oční specialista zabývající se nápravami poruch binokulárního vidění) je známa přímá závislost zraku na správném vývoji učení. Zraková schopnost dětí je vlastně naučená funkce, kterou je možné kvalitativně ovlivnit tréninkem zvláště v senzibilní fázi vývoje. Intenzivním a cíleným podpůrným opatřením lze zlepšit téměř všechny funkce, které jsou nutné k promítání jasného obrazu na sítnici.

Jednoduché binokulární vidění (JBV) ve své podstatě znamená spolupráci pravého a levého oka. Odborně se jedná o senzomotorickou koordinovanou činnost obou očí, která zajišťuje vytvoření jednoduchého obrazu pozorovaného předmětu. BV není vrozené, ale postupně se vyvíjí a zdokonaluje. Nejvíce se BV u dětí rozvíjí a upevňuje v předškolním období.

Poruchy binokulárního vidění

Pokud je vývoj BV zasažen jakoukoli poruchou, pak je normální vývoj binokulárního vidění buď omezen, nebo zcela zastaven. Vývoj BV pak může probíhat buď patologicky, nebo vůbec ne. Důležité je ale vědět, že pokud byl vývoj BV přerušen nebo zastaven hned od narození, pak je šance na jeho obnovení nebo posílení velice mizivá. Náprava či léčba je možná jen u toho stupně BV, které se vytvořilo ještě předtím, než se objevila porucha. Pokud byl vývoj binokulárního vidění zastaven či přerušen hned po narození, není náprava již možná. Mezi patologické změny, které způsobují ve svých důsledcích podstatný, trvalý pokles zrakové ostrosti a následně patologický vývoj BV, patří zejména:

• vysoká hypermetropie (dalekozrakost).
• amblyopie (tupozrakost).
• astigmatismus (nepravidelné zakřivení nejčastěji rohovky).
• vysoká myopie (krátkozrakost).
• vysoká anizometropie (refrakce obou očí je rozdílná, hranicí pro binokulární vidění je diference 5 %, tj. 2,5 D. je-li refrakce – krátkozrakost nebo dalekozrakost – obou očí rozdílná více než 3 D, pak je s největší pravděpodobností porušené BV).

Zvláštnosti vývoje dětí s poruchou BV

Není vůbec jednoduché vymezit zvláštnosti vývoje dětí s poruchou BV, neboť porucha bývá různého stupně, a proto ovlivňuje další schopnosti a dovednosti dětí různě.

• Porucha prostorového vnímání – kvůli poruše BV dochází především k poruchám vnímání prostoru a prostorových vztahů. Jedná se zejména o poruchu dovednosti fixovat současně jeden bod při tzv. střídavé fixaci, která způsobuje posun vjemu objektu (předmětu fixace), a tím poruchu orientace.
• Proces učení – probíhá sice podle stejných vzorců jako u dětí zdravých, ale je nutné si uvědomit, že může být výrazně pomalejší.
• Porucha stereopse – děti s poruchami BV nedokáží vnímat trojrozměrně, nedokáží vnímat hloubku prostoru, nemají správný odhad vzdálenosti, mají potíže s orientací v prostoru. Při poruše stereopse může být zrakové vnímání provázeno astenopickými obtížemi vyvolanými úsilím o akomodaci a konvergentní souhyb k vytvoření stereovjemu (např. u dětí s menší divergentní úchylkou jednoho oka). Také je při poruše stereopse významně narušena dovednost vnímat předmět v perspektivě, a z toho důvodu je nemožné jej bez ohmatání a seznámení se s ním nakreslit, vymodelovat, narýsovat. Při diplopiích (dvojitém vidění) mohou mít děti kompenzační postavení hlavy a s tím spojené potíže v postoji a držení těla.
• Porucha pozornosti – u většiny dětí s porušeným binokulárním viděním se setkáváme s poruchami pozornosti, soustředění a s výraznější a rychlejší unavitelností. U těžkých amblyopií (tupozrakostí) a strabismu (šilhání) je též velké riziko úrazu. Ke každému dítěti je proto potřeba přistupovat zcela individuálně a je nezbytné svědomitě připravit podrobný plán podpory s přihlédnutím ke konkrétní diagnóze dítěte.

Při déletrvající poruše BV bývá nejčastěji narušena zraková ostrost nebo se objevuje porucha konvergence a akomodace.

Zraková ostrost. Sníženou zrakovou ostrostí dochází k omezení vizuálních možností, a to i s brýlovou korekcí. Vzhledem k tomu, že písmena a číslice jsou abstraktní symboly, promítá se zrakový deficit právě do čtení, psaní, počítání a do obtížného vnímání abstraktních bodů. Děti s poruchami nebo chybějícím BV mají potíže při porovnávání dvou předmětů. I když jsou dva předměty podobné, mají tito žáci tendenci pokládat je za odlišné, rozdílné. Například požadujeme-li vyhledávání předmětů podle tvarů, může mít s tímto úkolem žák velké potíže. Netrpí-li žák vrozenou poruchou barvocitu, může být vyhledávání předmětů podle barvy usnadněním úkolu. Při čtení a počítání pak může velice snadno zaměňovat podobná písmena či číslice (např. P a B, D. R a P. 3 a 8. 9 a 0). Porucha BV následkem snížené zrakové ostrosti může negativně ovlivňovat nejen poznávání, zpracovávání a uchopování informací z okolního světa, ale i způsob myšlení a chování žáka.

Porucha konvergence a akomodace. Při vývoji dítěte je velice důležitý konvergentní souhyb očí, tzv. konvergence, a schopnost lidského oka zaostřit na různou vzdálenost, zvláště pak na blízko, tzv. akomodace. Mezi poruchy akomodace u dětí patří spasmus akomodace, který vzniká např. u nekorigované nebo podkorigované hypermetropie (dalekozrakost). Při poruchách akomodace může docházet k poruchám soustředění, pozornosti, větší unavitelnosti hlavně při delším čtení a psaní. Zejména opisy z tabule, kdy dítě akomoduje do blízka i do dálky v krátkých časových intervalech, může při poruchách akomodace činit značné potíže (mlhavé vidění, bolesti hlavy aj.).

S akomodací úzce souvisí konvergence a zúžení zornic. Při pohledu na blízký předmět se osy při normálním vývoji sbíhají tak, aby paprsek dopadl v obou očích na žlutou skvrnu. Měřítkem konvergence je tzv. blízký bod konvergence. Jde o nejmenší vzdálenost, na kterou jsou oči schopny konvergovat a vidět předmět jednoduše, nezdvojeně. Poruchy konvergence dělíme obvykle na konvergenci nedostatečnou (insuficientní) a nadměrnou (excesivní). Trvale zvýšené úsilí spojené s nedostatečnou konvergencí může vést ke vzniku astenopických potíží. Patří sem potíže zrakové (mlhavé nebo dvojité vidění), potíže oční (červenání očí, slzení, pálení) a potíže přídatné (bolesti hlavy, poruchy pozornosti a soustředění, větší únava). V případě diplopie může být přítomno kompenzační postavení hlavy k vyrušení diplopie.

Dále může být narušeno nebo zcela chybět vnímání prostoru a prostorových vztahů (stereopse), může se projevit špatná vizuálně-motorická koordinace, chybějící nebo slabé zrakové představy, porucha motility svalů (šilhání), dvojité vidění (diplopie) a v neposlední řadě bývá téměř u všech očních vad šeroslepost, která je následkem větší únavy očí.

Léčba BV je bohužel limitována věkem. Nedojde-li k včasnému záchytu poruchy BV u dítěte a následné léčbě, jsou následky trvalé. BV se u dítěte vyvíjí do 6–7 let. V tomto věku dochází k upevnění nastaveného BV. Pokud je BV porušeno z jakýchkoli příčin, a léčba nezačala včas, pak již ve většině případů není šance na zlepšení.