PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA A VYBRANÁ PSYCHICKÁ ONEMOCNĚNÍ
ÚVODNÍ SLOVO DĚTSKÉHO PSYCHIATRA
Tato publikace je určena všem pedagogům, vychovatelům, asistentům pedagoga a dalším osobám, které se podílejí na výchově a vzdělávání dětí, žáků a studentů. Společným cílem autorů publikace je srozumitelné přiblížení problematiky poruch autistického spektra a vybraných psychických onemocnění, které se mohou projevovat již od dětského věku nebo dospívání a s nimiž se pedagogové mohou u svých žáků setkávat. Mezi tyto poruchy jsme zařadili jak poruchy, které jsou v dětské a dorostové psychiatrii časté, tak poruchy, které vyžadují s ohledem na svou závažnost speciální přístup pedagogických pracovníků.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA DĚTÍ S PSYCHICKÝM ONEMOCNĚNÍM
Psychické poruchy se v základních projevech u jednotlivých diagnóz shodují, ale konkrétní osoby mohou projevovat různé odlišnosti v chování nebo v prožívání. Jejich mnohotvárnost a proměnlivý obraz je nutné při diagnostické rozvaze brát v potaz; v některých případech není možné diagnózu jednoznačně určit ihned po prvním vyšetření dětským psychiatrem.
Závazná kritéria pro diagnostiku psychických poruch jsou v Evropě shrnuta v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a v USA v Diagnostickém statistickém manuálu (DSM). Oba diagnostické systémy jsou deskriptivní – to znamená, že jsou postaveny na výčtu a popisu jednotlivých příznaků (tzv. symptomů), které jsou pro danou poruchu při současném stupni poznání nejtypičtější, a na popisu jejich nejtypičtějších kombinací v chování a/nebo prožívání. Jednotlivými symptomy mohou být například: smutná nálada, plačtivost, nespavost, porucha soustředění apod. Kombinace konkrétních symptomů tvoří tzv. syndrom (např. depresivní syndrom = smutná nálada + plačtivost + nespavost + porucha soustředění).
Pro správné zařazení symptomů je významná doba jejich trvání. To může být několik týdnů, několik měsíců, ale i celoživotně. Musíme tedy rozlišit například poruchu soustředění pozorovanou odmalička (např. u hyperkinetické poruchy) oproti poruše soustředění, která se objevila náhle a později (ve starším školním věku může být např. projevem deprese nebo v adolescenci může předcházet rozvoji schizofrenie). Velmi podstatný je také kontext situace, v níž se příznaky projevují. Někdy se mohou objevit bez subjektivně srozumitelné příčiny (např. podrážděnost jako jeden z projevů rozvíjející se deprese), jindy po prožité zátěži (např. podrážděnost po výrazně nedostatečném spánku nebo po hádce v rodině).
Projevy psychických poruch mohou být objektivně pozorovatelné (např. jak se dítě chová, jak a co říká, jak vypadá), ale současně mají vždy subjektivní rovinu (co v té chvíli dítě prožívá). A tak se např. úzkostné nebo depresivní dítě může za určitých okolností projevit slovním nebo fyzickým útokem. Samostatné posuzování projevů dítěte bez znalosti situačního kontextu a prožívání dítěte může být zavádějící. Je třeba vyvinout úsilí ke zjištění všech projevů chování dítěte v daném časovém úseku i okolností, za nichž k tomuto chování dochází (dítě může uhodit spolužáka po jednorázovém konfliktu, ale také např. až po několikaměsíčním období, kdy se mu spolužák vysmívá a nadává mu).
K interpretaci kombinací zjištěných symptomů a syndromů v daném kontextu je nutná dobrá obeznámenost s diagnostickým procesem i profesní zkušenost. Například zrychlené psychomotorické tempo s podrážděností a nesoustředěností u mánie může být zaměněno za některý z příznaků hyperkinetického syndromu. Příznaky poruch se mohou projevovat odlišně také v závislosti na věku dítěte. Na diagnostickém procesu spolupracují společně s dětským psychiatrem i další odborníci (psycholog, speciální pedagog, psychoterapeut, lékař jiné odbornosti). Za stanovení psychiatrické diagnózy však nese konečnou zodpovědnost lékař – dětský psychiatr. Správně určená diagnóza je podmínkou optimálního nastavení léčby, při níž volíme mezi psychoterapií, farmakoterapií, či jejich kombinací. Mylný diagnostický závěr a následně nesprávně zvolený léčebný postup může dítě vážně poškodit.
PSYCHOTERAPIE
Psychoterapie pracuje se vzájemným ovlivňováním mezi myšlenkami, emocemi a chováním člověka. Představuje soubor verbálních i neverbálních komunikačních technik využívaných psychoterapeutem ke zlepšení duševního zdraví klienta či pacienta nebo ke zlepšení vztahů uvnitř skupiny osob. Zmírňuje příznaky psychických poruch dvěma základními prostředky. Jednak pozitivně působí nespecifickými faktory vyplývajícími ze vzájemné mezilidské interakce, např. vědomí, že se člověku věnuje kvalifikovaný odborník s cílem pomoci, prožitek bezpečného prostředí a akceptace člověka takového, jaký je, vcítění a porozumění, povzbuzení. Dále působí specifickými faktory, jimiž jsou konkrétní terapeutické techniky používané daným terapeutickým směrem. Kognitivně-behaviorální terapie upřednostňuje pečlivou analýzu spouštěcích faktorů stresu a následnou změnu vnějších podmínek a vnitřních postojů pacienta směrem ke zralejším formám. Psychodynamická psychoterapie odkrývá vnitřní nevědomé motivace a směřuje k získání hlubšího náhledu a nové vztahové zkušenosti. Psychoterapii používáme v různých formách – individuální, skupinové, rodinné apod.
FARMAKOTERAPIE
Farmakoterapie je druhým pilířem psychiatrické léčby dětí a dospívajících. Její použití může narážet na nesouhlas pacientů, jejich rodin i širokého okolí. Často převažují obavy ze vzniku závislosti, útlumu, obecného poškození organismu či ovlivnění osobnosti dítěte. Na straně psychofarmak je limitací relativně omezený výběr oficiálně schválených preparátů pro děti. Ani při sebelépe nastavené medikaci však není možné u závažnějších psychických poruch očekávat úplné vymizení příznaků.
Pro orientaci uvádíme přehled nejčastěji používaných farmak s generickým označením, v závorkách jsou zmíněny příklady firemních názvů.
Antidepresiva – používají se pro léčbu depresivních stavů, různých typů úzkostných poruch (fobie, generalizované úzkosti) a obsedantně-kompulzivní poruchy. Existuje několik skupin antidepresiv. Nejčastěji jsou používána antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) s minimem nežádoucích účinků. Jsou použitelná mezi 6–8 lety věku dle jednotlivých preparátů. Efekt se dostavuje mezi 2.–6. týdnem léčby. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nevolnost, neklid a desinhibice při vyšším dávkování.
Mezi oficiálně schválené preparáty pro děti školního věku patří ze skupiny SSRI sertralin (Zoloft), fluvoxamin (Fevarin) a fluoxetin (Deprex), ze starších typů antidepresiv clomipramin (Anafranil) či dosulepin (Prothiaden). Dalšími používanými antidepresivy jsou citalopram (Citalec), escitalopram (Cipralex), mirtazapin (Remeron) a venlafaxin (Efectin).
Antipsychotika – jsou primárně používána při léčbě psychotických stavů. Mají rovněž velmi dobrý efekt na snížení impulzivity, neklidu, hyperaktivity a zejména agresivity, některá z nich mají také pozitivní účinek na stabilizaci nálady. Kromě léčby psychóz se uplatňují v terapii těžších poruch chování, bipolární afektivní poruchy, ke zmírnění symptomů jako neklid, agresivita, zvýšená podrážděnost a sebepoškozování u poruch autistického spektra (PAS) či mentální retardace. Účinek se dostavuje rychle, a to v řádu dní. Nepříjemným nežádoucím účinkem bývá u některých preparátů nárůst tělesné hmotnosti, útlum lze zpravidla zmírnit snížením dávky.
Ke starším typům patří např. levopromazin (Tisercin), chlorprothixen (Chlorprothixen), haloperidol (Haloperidol). K modernějším lékům z této skupiny počítáme risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Zeldox), quetiapin (Seroquel), aripiprazol (Abilify).
Psychostimulancia a atomoxetin – kromě klíčového efektu při léčbě poruchy aktivity a pozornosti jsou s efektem využívány i při léčbě přidružené hyperaktivity, impulzivity a poruch koncentrace pozornosti u žáků s PAS. U metylfenidátu (Ritalin) se efekt dostavuje velmi rychle, v několika dnech. Důležité je vyvážené dávkování, častou chybou je poddávkování a nesprávné rozložení dávek v čase. Alternativu představuje metylfenidát s prodlouženým uvolňováním (Concerta). Atomoxetin (Strattera) vykazuje srovnatelnou účinnost při poruchách pozornosti, méně výrazný je antiimpulzivní efekt; nástup efektu přichází až po ١ měsíci každodenního podávání. Nežádoucími účinky léků této skupiny jsou nejčastěji nevolnost a poruchy spánku.
Stabilizátory nálady – představují alternativu řešení impulzivity, agresivity, kolísání nálady, využívají se také v případě léčby bipolární afektivní poruchy. K tradičním preparátům patří karbamazepin (Biston), valproát (Dekapine), lithium (Lithium carbonicum), nověji jsou také využívány např. lamotrigin (Lamictal) a některé léky ze skupiny moderních antipsychotik (viz výše). U starších typů preparátů může nastat zvýšení hmotnosti, je nutné také sledovat jaterní funkce a krevní obraz.
Podmínkou účinné léčby je komplexní působení na několika úrovních. Úzká spolupráce mezi rodinou, školou, dětským psychiatrem a psychoterapeutem zahrnuje diskrétní sdílení klíčových informací o stavu dítěte a efektu léčby tak, aby bylo možné pružně upravovat strukturu výuky, domácí režim i medikaci.