OBECNÁ CHARAKTERISTIKA

Stěžejním projevem těchto poruch jsou déletrvající změny nálady. U deprese je nálada výrazně pokleslá nebo smutná alespoň po dobu 14 dní a déle. Depresivní epizoda může být za život pouze jedna, ale u více než poloviny případů dochází v průběhu několika let k jejímu opakování. U bipolární poruchy dochází ke střídání období deprese s několikadenním (i delším) obdobím nadnesené nálady až euforie (tzv. mánie či hypománie). Samotná mánie se vyskytuje velmi zřídka, většinou následuje po předchozí depresi a je součástí bipolární poruchy, u níž se střídání období změněné nálady zpravidla opakuje. Různé varianty bipolární poruchy se rozlišují podle délky trvání jednotlivých epizod a rychlosti, s jakou dochází k jejich střídání.

Studie udávají výskyt depresí u 10–13 % chlapců a u 12–18 % dívek, u předškolních dětí není výskyt přesně znám. Bipolární porucha se typicky objevuje v adolescenci (u cca 1 % adolescentů), její průběh je často chronický, se závažným funkčním postižením a dlouhými obdobími vyžadujícími hospitalizaci. Nejzávažnějším rizikem deprese je sebevražda (suicidium) – riziko je zde 20krát vyšší oproti běžné populaci. U těžkých forem deprese i mánie se může vyskytovat porucha kontaktu s realitou (psychotické příznaky – bludy, halucinace, pocity pronásledování, zvýšená podezíravost). Vznik deprese je podmíněn interakcí mezi geneticky podmíněnou vulnerabilitou jedince a zevními zátěžovými faktory (různé stresující životní události). Při jejich kumulaci dojde u senzitivního predisponovaného jedince po překročení hranice adaptačních možností k rozvoji deprese. U bipolární poruchy je významnější genetická predispozice.

PŘÍZNAKY

U deprese bývají vedle smutné nálady přítomny další příznaky, které nejsou vázány na věk pacienta: neschopnost radovat se jako dříve, ztráta či omezení předchozích zájmů, nedostatek energie, ztráta smyslu žití, sebevražedné myšlenky, porucha spánku a chuti k jídlu. Jiné příznaky deprese se projevují u dětí různého věku. U mladších školáků bývají výraznější tělesné obtíže (bolesti hlavy, břicha), regresivní projevy (pomočení/pokálení), rychlé změny nálad, např. pláč s podrážděností a křikem, střídání útlumu s nadměrnou aktivitou i agresí (působící jako zlobení a provokace), dále unavitelnost, nesoustředěnost a odpor ke škole se zhoršením prospěchu. U starších školáků platí výše uvedené a zesilují se obavy z výkonového selhání, sklíčenost, zamyšlenost, sebevražedné úvahy. U adolescentů se zvýrazňují vědomé prožitky smutku a beznaděje, stejně jako kompenzační rizikové činnosti sloužící k úniku od nepříjemného prožívání (např. sebepoškozování, experimenty s návykovými látkami, „adrenalinové“ aktivity), výrazná je i sociální maladaptace. Problémové chování tak může u všech věkových kategorií maskovat základní příčinu, tj. depresivní stav. Podle závažnosti a počtu příznaků rozlišujeme depresi lehkého, středně těžkého a těžkého stupně.

U mánie nacházíme zvýšenou aktivitu a hovornost, sníženou potřebu spánku, rozptýlenost až myšlenkový trysk, ztrátu sociálních zábran, velikášství, rychlé střídání plánů. Zpravidla chybí náhled, člověk se v mánii cítí dobře a svoje chování nevnímá jako problémové. Pokusy omezit člověka v manických aktivitách u něj mohou vyvolat reakci podrážděnosti, odporu až agrese.

PROŽÍVÁNÍ

U deprese převažuje porucha sebehodnocení – pocity smutku, selhání, viny, méněcennosti, neschopnosti, bezbrannosti, opuštěnosti a nepochopení střídané podrážděností a nesnášenlivostí. U mánie převažuje nerealisticky nadnesená nálada a zvýšené sebevědomí, vyskytují se však i neeuforické mánie s výraznou podrážděností.

LÉČEBNÝ PŘÍSTUP

Při léčbě lehké a středně těžké deprese má přednost psychoterapie, u těžších stavů nebo při neúčinnosti psychoterapie volíme farmakoterapii, případně léčbu kombinovanou. Kombinace psychoterapie a farmakoterapie není účinnější, přináší však časnější zmírnění příznaků a umožňuje používání nižších dávek medikace. Moderní antidepresiva jsou účinná a nemívají závažnější nežádoucí účinky jako starší preparáty. Efekt se dostavuje postupně po cca 1 měsíci léčby. I po odeznění příznaků je nutné užívat léky minimálně po dobu 6–9 měsíců a potom je velmi pozvolna vysadit. Nejčastěji doporučovanými léky jsou fluoxetin, sertralin, citalopram a escitalopram. Vedle individuální psychoterapie s dítětem či adolescentem je plně indikována rodinná terapie. Léčba bipolární poruchy bývá velmi často komplikovaná kvůli nespolupráci, odmítání pravidelného užívání medikace při nedostatečném náhledu v manických fázích. Základním pilířem léčby je dlouhodobé (roky trvající) užívání stabilizátorů nálady v kombinaci s podpůrnou motivační a edukační rodinnou psychoterapií.

Nesprávné pochopení primární příčiny problémového chování a neuvážená aplikace kárných opatření mohou dítě vážně poškodit. Při podpoře depresivního dítěte je nutné omezit výukové požadavky a pomoci mu při kontaktu se spolužáky, ačkoli jeho chování může být provokativní a obtížně tolerovatelné. Depresivní dítě je výrazně sociálně a emočně zranitelné v souvislosti s vrstevnickým tlakem třídy i výkonovým očekáváním autority pedagoga a rodičů. Je nutné zohlednit přechodný pokles schopnosti učit se implementací individuálního výukového plánu do doby úplného zotavení. Jakékoli zatížení, např. i dobře míněná motivační stimulace, může stav zhoršit. Dítě své oslabení přijímá zpravidla s obtížemi a osciluje mezi rezignací a neproduktivní snahou o zlepšení výkonu. Zejména děti mladšího školního věku velmi nerady vyjadřují své negativní prožitky a často je nezbytné usuzovat pouze na základě pozorování jejich chování. Při jednání s adolescenty s počínající bipolární poruchou je zapotřebí značná trpělivost, dlouhodobá pozitivní motivace a opakovaná edukace pacienta i jeho rodiny.